Dokumentacja medyczna

Informacja dla pacjentów: 

Czym jest dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna to zbiór informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Zawiera m.in. dane identyfikacyjne pacjenta, opisy diagnoz, wyniki badań, zalecenia lekarskie oraz informacje o przebiegu leczenia.

Kto ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej?

Prawo do wglądu w dokumentację medyczną przysługuje: 

• pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy;
• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta;
• osobie upoważnionej przez pacjenta (upoważnienie może być udzielone w dowolnej formie, również ustnie);
• po śmierci pacjenta – osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie bliskiej, chyba że pacjent za życia wyraził sprzeciw wobec udostępnienia dokumentacji tej osobie 

W jaki sposób można uzyskać dokumentację medyczną?

Dokumentacja medyczna może być udostępniona: 

• do wglądu na miejscu w siedzibie placówki medycznej;
• poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;
• poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu – w przypadkach określonych przepisami prawa;
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
• na informatycznym nośniku danych . 

Ponadto, pacjenci mogą uzyskać dostęp do swojej elektronicznej dokumentacji medycznej za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP) . 

Czy udostępnienie dokumentacji jest odpłatne?

Od 4 maja 2019 r. pierwsza kopia dokumentacji medycznej udostępniana pacjentowi jest bezpłatna. Za kolejne kopie placówka medyczna może pobierać opłatę, której wysokość jest określona w przepisach prawa i nie może przekraczać ustalonych limitów . 

Czy dokumentacja może być wysłana pocztą?

Tak, na żądanie pacjenta, placówka medyczna ma obowiązek wysłać dokumentację medyczną pocztą na wskazany adres. W takim przypadku pacjent może zostać obciążony kosztami przesyłki, jednak opłata ta nie może przekraczać rzeczywistych kosztów poniesionych przez placówkę.  

W jakim terminie dokumentacja powinna być udostępniona?

Placówka medyczna ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną niezwłocznie po otrzymaniu wniosku. Oznacza to, że dokumentacja powinna być udostępniona bez zbędnej zwłoki, a ewentualne opóźnienia muszą być uzasadnione obiektywnymi przyczynami . 

Jak długo przechowywana jest dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Wyjątki od tej zasady są określone w przepisach prawa i dotyczą m.in. dokumentacji dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia oraz przypadków zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia .

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może być złożony w biurze każdej komórki organizacyjnej Centrum Medycznego Habilitas- Habilitas Sp. z o.o. w godz. 8.00 -15.30 – osobiście przez pacjenta, którego dokumentacja dotyczy lub przez osobę przez niego upoważnioną na piśmie.
Wniosek do udostępnienie dokumentacji medycznej- PDF
Dokumentacja wydawana jest bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie  30  dni od złożenia wniosku. Wydanie dokumentacji następuje za potwierdzeniem tożsamości wnioskodawcy dowodem osobistym lub innym dokumentem urzędowym ze zdjęciem. Udostępnienie następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.

Stan prawny: 05.2025

Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej (01.03.2025 – 31.05.2025)

 Uwagi:

• Pierwsza kopia dokumentacji medycznej dla pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego – bezpłatna.
• Opłaty nie obowiązują, jeśli dokumentacja udostępniana jest organom władzy publicznej (np. sąd, prokuratura) lub NFZ.
• Ceny nie mogą być dowolne – są ściśle określone ustawowo i aktualizowane co kwartał.
• Placówka ma obowiązek poinformować pacjenta o opłacie przed udostępnieniem dokumentacji.